Philippe Muñoz Delêtre
Álvaro Toquero Escudero.
Fisioterapeutas en Reeducación Facial.
El nervio facial es un nervio mixto; quiere decir que posee fibras eferentes o motoras destinadas a la motricidad de los músculos de la cara, son aquellos que presentan una inserción cutánea responsables de la mímica gestual. También tiene una misión importante en la función lacrimal y mantiene el control del músculo estapedio muy importante a la hora de realizarse el reflejo estapedial. Es también nervio aferente encargado de recibir inervación sensitiva de los 2/3 anteriores de la lengua.
Una vez que el paciente llega a nosotros para poder tratarle debemos de realizar un estudio del tono y coordinación de los músculos de la cara. El tono de la cara se debe de comparar de manera simétrica con el lado contralateral y en reposo.
El tono será evaluado de la siguiente manera:
0 = tono simétrico y normal
-1 = hipotonía ligera
-2 = hipotonía fuerte
+1 = hipertonía ligera
+2 = hipertonía fuerte
Podremos observar que cuando esta presente una parálisis del nervio facial, si el factor dominante es una hipotonía, existirá una disminución de las arrugas de la frente, la caída de la comisura labial, caída nasogeniana y del parpado homolateral al lado paralizado; mientras que una hipertonía del nervio facial existirán los síntomas contrarios.
Se estudiará también la existencia de sincinesias, que son contracciones involuntarias asociadas a los movimientos voluntarios, esto ocurre cuando no existe un control verdadero sobre cada rama del nervio facial, se intenta sonreír por ejemplo y a la vez que se realiza esa única acción se acopla un movimiento de cierre del ojo.
Las sincinesias se acotan de 0 a 3:
0 = ausencia de sincinesia
1 = moderada
2 = importante
3 = bastante considerable
El estudio de la motricidad de la cara será realizada al comienzo de cada sesión de fisioterapia para poder evaluar el verdadero estado motor de la hemicara paralizada y así podremos observar la evolución de una manera mas clara y detallada. Para eso se debe de pedir al paciente que realice contracciones musculares de cada uno de los músculos. Antes de ponerse a examinar la motricidad de la hemicara paralizada, deberemos de trabajar de forma única y especifica cada uno de los músculos del lado no paralizado, todo ello con la intención de poner en conciencia al paciente del verdadero movimiento muscular especifico. Generalmente la motricidad de cada músculo de la cara se cotará según:
0 = Parálisis completa
0.5 = Fasciculaciones
1 = contracción sin movimiento
1+ = principio de movimiento
2 = movimiento importante pero sin signos de fuerza
2+ = primer signo de fuerza
2.5 = Varios signos de fuerza
3 -= movimiento casi simétrico
3 = movimiento simétrico
Debemos recordar que todos los músculos de la cara son inervados por el nervio Facial (VII par Craneal) excepto el músculo elevador del párpado. En el siguiente análisis muscular se detallara de una manera más especifica la motricidad de cada uno de los músculos.
- Músculo Frontal o occipitofrontal. (M. Occipitofrontalis)
Movimiento: desplazamiento del cuero cabelludo, elevación de las cejas y fruncimiento de la frente
1+ = principio de movimiento
1,5 = movimiento incompleto
2 + = primeros signos de fuerza, pero sin simetría
3 = simetría total, las arrugas están en la prolongación de las del lado sano
Es importante valorar el número de arrugas presentes en la frente respecto al lado sano.
- Músculo Depresor de la ceja (M. Depresor Supercilii)
Movimiento: Fruncir el entrecejo
1+ = Depresión de la parte media de la ceja
1.5 = Movimiento de la parte media
2+ = Movimiento de la parte interna
2.5 = Fuerza marcada que se traduce por la aparición de una arruga vertical entre las cejas.
Merece importancia observar la curvatura presentada de la ceja con respecto a la contralateral.
- Músculo Orbicular del ojo porción Parpebral (M. Pars Parpebralis, M. Orbicularis Oculi)
(Foto 2 letra C) Movimiento: Cerrar los parpados
1+ = intención de movimiento sobre el parpado inferior, el parpado superior no puede servir de referencia por su doble inervación (VII- V).
1.5 = Cierre lento sin contacto de los parpados
2 - = Ligera abertura entre los parpados
2+ = Arrugas sobre los parpados
2.5 = Desaparición de pestañas cortas y con la posibilidad de cerrar alternativamente los parpados
3 - = Cierre forzado.
- Músculo Piramidal de la Nariz. (M. Procerus). (Foto 2 letra D)
Movimiento: Fruncir la Nariz
1 = aparición de pliegue cutáneo en dirección al ojo, debajo de la parte interna de la ceja
1.5 = Principios de descenso de la parte interna de la ceja
2.5 = Pliegues bien formados.
- Músculo Transverso de la Nariz. (M. Pars transversa M. Nasalis)
Movimiento: Fruncir la Nariz
1.5 = Tracción visible de la piel sobre el ala de la nariz por el transverso del lado sano.
2 = Simetría sin formación de arrugas y sin tracción del lado sano
2.5 = Formación de arrugas.
- Músculo Zigomático Mayor y Menor (M. Zigomaticus major y minor)
Movimiento: Gran sonrisa.
1 = Ligera apertura de la comisura labial
1.5 = Subida de la comisura, sin depresión del sillón nasogeniano y contracción visible a nivel del zigomático.
2 = Crecimiento del sillón nasogeniano
2.5 = Ligera asimetría del contorno del sillón nasogeniano.
- Músculo Canino. (M. Caninus). Movimiento: Elevador del labio superior.
2 = Simetría del ángulo superior del sillón nasogeniano
2 + = Ligera subida del labio superior
2.5 = Aspecto de pliegue del labio.
- Músculo cuadrado del labio inferior (M. quadr. Labii inf)
Movimiento: Depresión del labio inferior.
1.5 = Movimiento cutáneo sin efecto sobre el labio y tracción importante del lado sano
2 = Ligero de descenso sin simetría
2.5 = Descenso sin tracción por el lado sano, pero incompleta
- Músculo Buccinador (M. Buccinator).
Movimiento: Cierre concéntrico de los labios
1.5 = Desplazamiento hacia atrás de la comisura, sin fuerza
2 = Comienzo de fuerza de la comisura
2.5 = posibilidad de hinchar los “mofletes”.
- Músculo Triangular (M. depresor anguli oris)
Movimiento: Bajar las comisuras labiales.
2 = Descenso de la comisura en un movimiento oblicuo hacia abajo y fuera, sin relieve cutáneo.
2.5 = Comienzo de relieve cutáneo y visibilidad de dientes inferiores. No hacer participar la musculatura del cuello en este ejercicio.
- Músculo Orbicular de los Labios (Pars labialis M. Orbicularis oris) (Foto 2 letra G)
Movimiento: cierre labia y vaciado de vestíbulo bucal.
1 + = la mitad del labio presenta un aspecto delgado y estirado respecto al lado sano.
1.5 = Disminución de la mitad de la longitud del labio.
2 = Inflamiento de carrillos sin fuga
2.5 = Silbar Es importante saber diferenciar las fibras internas y externas en este test.
- Músculo Cutáneo del cuello (Platysma).(foto2 letra E)
2 = Movimiento simétrico a nivel de las clavículas con una ligero descenso del labio inferior.
2.5 = movimiento importante del labio inferior con formación de pliegues cutáneos entre la mandíbula y la clavícula; también existe una tracción de los senos).
Introducción a la reeducación de la P.F.
Es imprescindible tener un diagnóstico determinado del tipo de parálisis facial, para encaminar el tratamiento, es aquí donde comienza la labor del médico especialista (otorrinolaringólogo y neurólogo). Una vez que el paciente ha sido correctamente diagnosticado es cuando comienza el tratamiento fisioterápico.
En la primera sesión con el paciente hay que explicarle el tratamiento que se va a realizar. Es de suma importancia el motivar al paciente desde la primera sesión, le diremos que va a ser una reeducación lenta, que deberá trabajar de manera constante en la cuál quizás al principio se verá poca evolución sobre si mismo, pero el día a día hará de una manera progresiva su recuperación.
Le daremos al principio unos consejos prácticos como es el mascar chicle, masticar por el lado paralizado y hablar de manera articulatoria y expresiva facial. Se insistirá mucho en el trabajo personal para realizar por la mañana y tarde delante de un espejo, los ejercicios de la expresión para respetar el eje de simetría facial. La protección ocular es de suma importancia al principio del tratamiento inicial, mediante el uso de lentes oscuras con protección lateral evitando la entrada de rayos solares, se recomienda realizar lubricación ocular por la noche con lágrimas artificiales, oclusión ocular nocturna mediante un parche.
Tratamientos.
1. Tratamiento Térmico.
Antes de empezar el tratamiento propiamente dicho, aplicaremos una lámpara infrarroja durante 10 minutos y a un metro de distancia de la cara; es importante proteger el ojo con una compresa estéril y húmeda. La hipertermia obtiene una relajación muscular importante a la hora de realizar la sesión.
2. Tratamiento de Electroterapia.
Según bibliografía consultada y diferentes autores, existe mucha disparidad en cuanto al tratamiento de electricidad. Personalmente decidimos no aplicar ningún tipo de corriente eléctrica por la posibilidad de crear un hemiespasmo residual. Según nuestra búsqueda bibliográfica existen autores que hablan de la utilización de corrientes de media frecuencia (2 500 Hz), modulada en amplitud y en largos periodos. En intervalos variables de 0.3 a 3 segundos
3. Masaje.
La finalidad del masaje es esencialmente para obtener efectos circulatorios, favoreciendo el metabolismo celular y estimular la troficidad tisular muscular. Y otra parte importante es el rol psicológico para ganar confianza con el paciente y obtener su relajación). Existe una relajación importante a nivel facial.
La realización del masaje intrabucal y intranasal permite la relajación de los músculos profundos (bucinador y elevador superior labial). Se efectúa con la ayuda de dos dedos internos y el pulgar fuera en modo de pinza. Se realiza mediante presiones circulares. El masaje se hace en un orden establecido.
- Se empieza en la región del entrecejo hacia el sillón nasogeniano., el ala de la nariz, el labio superior y después pasando bajo el mentón a lo largo del maxilar, subimos hacia la oreja, donde el masaje se hace de una manera más enérgica donde terminamos hacia las cejas.
- Después masaje del frontal, comenzando por los temporales, después deslizándonos con ligera presión de los dedos hacia el eje de simetría de la cara y retornamos hacia los temporales en estiramiento ligero, finalizando en dirección a la raíz del cabello y haciendo un masaje transversal a nivel de las arrugas.
- Masaje de los ojos; que debe de ser repetido de 5 a 6 veces. Comienza en la región del entrecejo, pasando por los parpados superiores hasta el ángulo externo del ojo y volviendo bajo el ojo hasta la raíz de la nariz. El mismo masaje se realiza a la inversa y se termina por un estiramiento de la piel del ángulo externo. Finalizando con un ligero pinzado rodado de los pómulos. Es importante realizar el masaje alrededor del globo ocular en apoyo con el hueso y NUNCA sobre el globo ocular.
- Masaje de labios de dentro hacia fuera seguido de un estiramiento hacia el exterior. Existe también otro tipo de masaje que se puede hacer al comienzo y al final de tratamiento que consiste en pases suaves, lentos y simétricos sobre los dos lados de la cara en apoyo un poco más fuerte sobre el lado paralizado. Realizamos presiones con deslizamiento superficial, presiones locales y pinzados rodados suaves. Procuraremos no provocar reacciones reflejas del lado sano.
4. Reeducación
Hay que volverle a dar al enfermo el esquema corporal y hacerle retomar conscientemente el movimiento de sus músculos.
Fases de la reeducación:
- Pasiva:
Se realiza antes que aparezca el movimiento voluntario. Se le demandará al paciente que realice unos ciertos gestos mímicos, el fisioterapeuta al mismo tiempo realiza una simetría del movimiento del lado paralizado.
Deberá ser un trabajo activo y controlado del lado sano y pasivo del lado paralizado. Es importante decir que la mayoría de los movimientos faciales son sinérgicos, quiere decir, que las dos hemicaras deberán actuar en el mismo tiempo. Deberemos enseñar al paciente a controlar la contracción aislada de cada grupo muscular de la cara; para ello le pediremos la realización de una contracción activa bilateral, consiguiendo una simetría del movimiento mediante la ayuda de nuestros dedos en el lado paralizado. Por ejemplo: le pediremos al paciente que sonría (mediante una contracción de los zigomaticos), el paciente en la fase pasiva solamente logrará movimiento en la hemicara sana; nosotros simularemos el movimiento del lado paralizado subiendo con nuestros dedos la comisura labial hacia arriba, de esta forma conseguiremos una sonrisa simétrica. Sin olvidar que realizaremos el movimiento pasivo a la misma velocidad que se realiza el movimiento en el lado sano.
Esta maniobra pasiva ejercida por el fisioterapeuta se realizará en todos y cada uno de los movimientos indicados anteriormente.
- Activa:
Comienza en el momento de la aparición del movimiento voluntario. Fase activa con ayuda:
Todos los ejercicios se realizan delante de un espejo para tomar conciencia del movimiento. El espejo deberá tener una línea media para poder dividir las dos hemicaras y hacer el ejercicio más preciso.
El fisioterapeuta terminará siempre el movimiento demandado siempre y cuando el paciente no llegué al final de este.
Es importante realizar estiramientos musculares de cada uno de los músculos del lado paralizado para mejorar el trofismo muscular. Fase activa sin ayuda: Podemos acelerar la recuperación utilizando modos de resistencia.
Por ejemplo:
- cilindros de diferentes diámetros que utilizaremos para resistir el cierre labial. Comenzando por los de mayor diámetro e ir disminuyendo progresivamente con la finalidad de conseguir un buen cierre labial.
- mascar chicle de forma exagerada
- Silbar
- Retener agua en la boca y desplazarla de un lado al otro.
- etc.
La duración del tratamiento suele ser entre 6 y 1 año, después de este periodo pueden quedar secuelas como sincinesias, cuerdas musculares y hemiespasmos, siendo esto más común en parálisis faciales severas.
Hoy en día es más común la apertura de departamentos de rehabilitación facial dentro de los hospitales debido al éxito que se obtiene en la misma, El trabajo debe ser derivado por médicos especializados para poder realizar todo el diagnóstico diferencial y posterior tratamiento medico No podemos olvidar que es un campo en el que podemos abordar en el que la terapia manual será un elemento básico en el tratamiento fisioterápico.